3. Sätta mål

Mål ska sättas för att en rehabiliteringsprocess ska vara fullvärdig. Patientens mål ska vara realistiskt och motiverande att klara, oavsett om patienten önskar uppnå en ökad självständighet eller om målet är att kunna bibehålla en funktion eller förmåga.

Ett bra sätt att sätta mål är att använda SMART-modellen, läs mer om den nederst på sidan.

Möjlig insats

Utifrån professionens bedömning och riskanalys, patientens upplevda svårigheter samt målsättning föreslås möjlig insats. I en del fall kan insatser överlåtas som egenvård till patienten, enligt sosfs 2009:6.

Skattning av insatsens förväntade effekt/nytta

Patienten skattar på vilket sätt hen tror att den möjliga insatsen skulle kunna påverka möjligheter till att nå målet. Skattningen kan bidra till att motivera patienten att nå målet. Professionen gör motsvarande värdering av förväntad effekt med möjlig insats.

Aktivitet, förväntas ge:

0. Ingen – Ingen eller obetydlig förbättring i kapacitet eller möjlighet till genomförande av aktivitet

1. Liten – Liten förbättring i kapacitet eller möjlighet till genomförande av aktivitet

2. Måttlig – Måttlig förbättring i kapacitet eller möjlighet till genomförande av aktivitet

3. Stor – Stor förbättring i kapacitet eller möjlighet till genomförande av aktivitet

4. Total – Patienten har möjlighet att vara fullständig aktiv i tänkt situation

Delaktighet, förväntas ge:

0. Ingen – Ingen eller obetydlig förbättring i patientens delaktighet

1. Liten – Liten förbättring av patientens delaktighet

2. Måttlig – Måttlig förbättring av patientens delaktighet

3. Stor – Stor förbättring av patientens delaktighet

4. Total – Patienten har möjlighet att vara fullständig delaktig i tänkt situation

Kroppsfunktioner, förväntas ge:

0. Ingen – Ingen eller obetydlig förbättring i patientens kroppsfunktion

1. Liten – Liten förbättring av patientens kroppsfunktion

2. Måttlig – Måttlig förbättring av patientens kroppsfunktion

3. Stor – Stor förbättring av patientens kroppsfunktion

4. Total – Möjlighet till fullständig av patientens kroppsfunktion

Nyttjandegrad

Skattning görs tillsammans med patienten om hur ofta hen kommer att nyttja insatsen. Exempelvis hur ofta hen kommer nyttja ett hjälpmedel, en anpassning eller utföra en aktivitet.

Nyttjandegrad

1. Några gånger per år

2. Varje månad

3. Enstaka gång per vecka

4. Flera gånger per vecka

5. Dagligen

Riskanalys 2

Inom hälso- och sjukvård kan behandlingar medföra risker för patienten och kräver därför reflektion och eftertanke inför utförande av insats.

Riskanalys 2

1. Identifiera risker
Vad kan hända? Hur sannolikt är det att det händer? Vad blir konsekvenserna om det händer?

2. Förebygga eventuella risker
Kan risken förebyggas eller begränsas? Beskriv hur

3. Beskriv och motivera kvarvarande risker
Kvarvarande risker ska vara funktionellt och medicinskt försvarbara.
Är kvarvarande risker acceptabla? – Genomför hälso- och sjukvårdsinsatsen
Är riskerna inte acceptabla? – Genomför inte hälso- och sjukvårdsinsatsen
Patient och eller närstående samt eventuell personal ska informeras om de kvarvarande riskerna

4. Dokumentera riskerna i patientjournalen

SMART målformulering

Specifikt: Ett mål är specifikt när det är tydligt, det vill säga, beskrivet på en så pass detaljnivå vad det är som ska uppnås, att det är lätt att veta om det är uppnått eller inte. Exempelvis vad är säkra förflyttningar? Är det i och ur säng eller är det klara av att gå i trappa upp till ovanvåningen? Är det att förflytta sig självständigt med eller utan hjälpmedel? Är det inne eller ute i trädgården? Är det alla tider på dygnet eller bara på morgonen när patienten är pigg.

Mätbart: Mål inom kommunal rehabilitering ska vara mätbara. Är det svårt att hitta objektiva mått (meter, tid, antal gånger, aktivitet, VAS med mera) kan även subjektiva upplevelser vara mätbara genom att fråga patienten om till exempel upplevelse av självständighet, delaktighet. För patienter med svårigheter att uttrycka sig och förstå kan även anhöriga och/eller vårdpersonal med god kännedom om patienten svara vid utvärderingen av subjektiva mål.

Accepterat: Patienten ska vara delaktig i valet av mål. Hos patienter som inte har kognitiva förmågor att vara delaktig kan professionen använda sig av anhöriga eller vårdpersonal med god kännedom om patienten. Om det finns levnadsberättelser eller genomförandeplan kan dessa också ge vägledning till målsättningen.

Realistiskt: Realistiska mål är viktigt och det är professionen som beslutar om det är ett rimligt mål. Målen kan uttryckas i delmål och huvudmål. Om inte patienten och den legitimerade personalen har samma uppfattning avseende bedömning/kartläggningen ska detta dokumenteras i journalen.

Tidsatt: Tidsättning av måluppfyllelse kan vara från relativt omedelbart till flera veckor/månader. Ett snabbt uppfyllt mål kan till exempel vara att instruera ”fot till fot teknik” för att komma upp för en trappa, vilket patienten kan anamma direkt. Ett långsiktigt mål kan till exempel vara att patienten inom 4 veckor åter ska kunna duscha självständigt

Ladda ner Socialstyrelsens metodstöd här.

Prioritering görs av fysioterapeut/ sjukgymnast/ arbetsterapeut enligt Prioriteringsordning.

Strukturerad bedömning/kartläggning och skattning av upplevd svårighet.

Rehabiliteringsplan och genomförande av insats.

Uppföljning för att veta om insatsen hjälpt patienten.

Här finns arbetsmaterial kopplat till beslutsstöd.

Start och inledning av beslutsstöd.